参加申し込み詳細をごらんになり、申し込み料、キャンセル料について
ご承諾頂けましたでしょうか？
承諾 承諾しない
※”承諾しない”を選んだ方、チェックしていない方の参加は受理できませんので、ご了承下さい。

あなたはどちらのメンバーですか？
炎のＲＲ会 ＭＣＦＡＪクラブ 6名以上参加のクラブ、チーム 　　一般 ＦＡＸ・郵送受付
※炎のＲＲ会のメンバーは会員番号を記入して下さい（半角）
　　会員番号：

※ＭＣＦＡＪクラブマン登録の方は登録番号を記入して下さい（半角）
　　登録番号：

※6名以上の走行会参加予定のクラブ、またはチーム員の方は、その名称と参加予定人数を記入して下さい
　　団体名と人数：

※一般参加の方で、炎のＲＲ会の紹介者がいましたら
一名のみを本名で記載して下さい（複数記述やハンドルネームは不可）
　　紹介者名：

※いずれかを選択してください。（必須）

1)氏名：
フリガナ： 全角カタカナで

2)ハンドルネーム：

3)E-Mail(半角)：（必須）
※絶対に間違えないで下さい！　入金確認のメールが届かなくなります！
※代理等でインターネット環境に無い方は、その代理記入者のアドレス

4)郵便番号(半角)：〒

5)住所（郵便がちゃんと届くように記載して下さい）
都道府県より、番地、建物名まで。：

6)電話番号(半角)：(例:xxx-xxx-xxxx)

7)FAX番号(半角)：(例:xxx-xxx-xxxx)

8)携帯電話(半角)：(例:xxx-xxxx-xxxx)

9)生年月日(西暦-月-日-年齢)
(例:1969-11-06-35)

10)血液型は
RH+ A RH+B RH+ O RH+ AB RH-A RH- B RH- O RH-AB 血液型不明

11)参加車両は
年式及び車両名：できれば半角（例：05 CBR1000RR)
ゼッケン予定： 第１希望　　 第２希望　　 第３希望　1〜99

12)緊急時の連絡先氏名と続柄：（必須）

13)緊急時の連絡先TEL：（必須）

14)サーキット走行経験回数：
FISCO　 　　 なし １回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明
筑波　　　　 なし １回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明
もてぎ　　　　 なし １回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明
EBISU　　　　 なし １回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明
SUGO　　　　 なし １回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明
その他　　　 なし １回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明
炎の走行会参加回数 初めて 　　１回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明
最近の炎の走行会参加 初めて 　　前回参加 　　前々回参加 　　それ以前に参加 　　不明
他の走行会参加回数 初めて 　　１回 　　２回 　　３〜５回 　　６〜９回 　　１０回以上 　　不明

15)炎の走行会をお知りになったきっかけ、質問、要望等、何でもご自由にお書き下さい。：